LE PNEUMOTHORAX

 

 

Définition

 

Un pneumothorax (PNO) est l’existence d’air entre les deux feuillets qui constituent le sac pleural entourant chacun des deux poumons. Le parenchyme pulmonaire est ainsi désolidarisé des mouvements costaux et diaphragmatiques par un matelas gazeux et la ventilation du côté atteint est diminuée, voire nulle. Lorsqu’il n’y a aucune intervention humaine (traumatisme divers ou intention thérapeutique comme c’était le cas avant), on parle de pneumothorax spontané.

 

Image de pneumothorax gauche (la plage noire située à droite sur l'image)

sur un scanner thoracique. Le médiastin comprenant le coeur est au centre

(en blanc). Un drain thoracique est visible (le rond noir à droite, entre les côtes).

  

Epidémiologie

 

L’incidence du pneumothorax spontané primaire est estimée à 7,4-18 sur 100 000 par an pour les hommes et 1,2-6 sur 100 00 par an pour les femmes.

L’incidence du pneumothorax secondaire est de l’ordre de 26/100 000.

 

Anatomie et physiopathologie

 

On distingue trois sortes de pneumothorax :

 

♦ Ceux survenant chez des sujets qui ont des poumons sains, appelés pneumothorax spontanés primitifs (PSP). Ils résultent d’une fuite d’air, généralement petite, qui s’est produite au niveau d’une petite bulle pulmonaire (ou, plus exactement, sous-pleurale). Elle peut s’obturer naturellement, par formation spontanée de fibrine agissant comme une rustine.
Ces pneumothorax sont de loin les plus fréquents et surviennent généralement chez des jeunes adultes, souvent longilignes, plutôt masculins que féminins. Le risque de pneumothorax spontané primitif est proportionnel à la quantité de tabac fumée quotidiennement et diffère en fonction du sexe (risque multiplié par 22 chez l’homme et par 9 chez la femme)

 

♦ Les pneumothorax spontanés secondaires (PSS) survenant chez des sujets à poumons déjà malades. Ils surviennent chez des malades plus âgés, les exposant à une décompensation brutale associée à une mortalité non négligeable (jusqu’à 17%). Ils sont fréquents au cours des Broncho Pneumopathies Chroniques Obstructives (BPCO).  En premier lieu, le problème fonctionnel de la respiration peut être dominant et ce sont ces pneumothorax qui peuvent être asphyxiques réalisant de véritables urgences, par exemple chez les emphysémateux (personnes présentant un emphysème).

 

En second lieu, la cause même de la fuite gazeuse constitue le problème de fond souvent difficile à résoudre : par exemple une infection pulmonaire grave, une tuberculose, un cancer, un  emphysème ou une maladie du tissu conjonctif. Le pneumothorax peut être révélateur de la maladie. Le pneumothorax compliquant l’infection HIV est fréquemment observé au cours des pneumocystoses et se caractérise par une mortalité élevée, jusqu’à 30 %.

 

♦ Les pneumothorax traumatiques (PT) ou iatrogènes posent généralement peu de difficultés diagnostiques compte tenu du contexte d’agression physique directe ou indirecte du thorax.

Signes cliniques

Le début est imprévisible, soit au cours d’un effort à glotte fermée, soit sans aucun effort et surtout pendant le sommeil (la survenue d’un pneumothorax a lieu au repos dans 90% des cas)
La douleur inaugurale va du point de côté banal à l’impression d’un coup de poignard, amplifiée ou minimisée selon le tempérament du malade. Elle est accompagnée d’une gêne respiratoire extrêmement variable d’un sujet à l’autre, voire d’un pneumothorax à l’autre chez un même malade en cas de récidive et de toux sèche.

 

Moyens de faire le diagnostic

 

Le diagnostic est généralement simple et rapide. En premier lieu, le médecin s’attache à bien mesurer la répercussion fonctionnelle du pneumothorax. La radiographie pulmonaire constitue le premier examen : on peut ainsi apprécier le degré de décollement du poumon, l’existence ou non d’un épanchement liquidien dans la plèvre, la déviation du médiastin (le cœur, les gros vaisseaux, la trachée) et la qualité des poumons, c’est-à-dire aussi bien du côté atteint que de l’autre côté qui reste la capacité fonctionnelle du malade.

  

Traitement curatif

 

Le but de la prise en charge thérapeutique est d’évacuer l’air de la cavité pleurale et d’éviter les récidives : il diffère donc selon les risques variables de récidive.

 

♦ Pneumothorax spontanés primitifs : ils sont caractérisés par leur propension à la récidive dans les deux années suivant l’épisode initial (1/3 des cas). La morphologie longiligne, le sexe féminin et la poursuite du tabagisme sont des facteurs de risque de récidive. Plusieurs traitements sont possibles : repos strict, exsufflation à l’aiguille, drainage, symphyse pleurale lors du 2ème ou 3ème épisode de pneumothorax, ou à l’inverse dès le premier épisode.

 

♦ Pneumothorax spontanés secondaires : ils justifient des prises en charge variables avec la nature de l’affection respiratoire sous-jacente. En cas d’insuffisance respiratoire chronique évoluée, une symphyse pleurale par talcage peut se justifier dès le premier épisode afin de prévenir une récidive potentiellement mortelle. A l’inverse, si l’affection respiratoire peut relever d’un traitement chirurgical ultérieur, un simple drainage thoracique s’impose pour ne pas compliquer la chirurgie potentielle.

 

♦ Pneumothorax traumatiques : selon leur cause, ils seront traités par drainage thoracique ou confiés au chirurgien (hémothorax traumatiques). Les pneumothorax iatrogènes relèvent le plus souvent d’un simple drainage.

  

Traitement préventif

 

Deux précaution sont impératives : arrêter de fumer et éviter la plongée sous-marine ou les expéditions lointaines. Après un épisode de pneumothorax traité avec succès, un délai de 2 à 3 semaines est nécessaire avant de prendre l'avion.

 
ASGB

 

Merci aux Dr Marie-France Doré et Christos Chouaid pour la relecture et la validation de ce texte.

Source : www.lesouffle.org